Inschrijfformulier

Soort lid (verplicht)
---Spelend lid (Veld)Spelend lid (Zaal)Spelend lid (Veld en Zaal)Ondersteunend lidDonateur

Indien bekend KNVB relatiecode

Achternaam (verplicht)

Roepnaam

Voorletter(s) (verplicht)

Geb. datum (verplicht)

Geb.plaats

Man / Vrouw (verplicht)
---ManVrouw

Geb.land (verplicht)

Nationaliteit (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode en Woonplaats (verplicht)

E-mail Lid (verplicht)

E-mail Ouder/Verzorger 1 (Indien lid onder de 18 jaar is)

E-mail Ouder/Verzorger 2 (Indien lid onder de 18 jaar is)

Telefoonnr. 1 (verplicht)

Telefoonnr. Ouder/Verzorger 1

Telefoonnr. Ouder/Verzorger 2

Legitimatie (verplicht)
---PaspoortID kaart

Legitimatienr. (verplicht)

Het is mij/ons bekend dat de contributie alleen met een automatische machtiging kan worden voldaan.

Incassomachtiging.

Bij deze machtig ik de penningmeester van v.v. Excelsior M tot wederopzegging om de contributie, de bijdrage voor het tenue, de selectiebijdrage en eventuele boetes van mijn rekening

Naam rekeninghouder

te incasseren.

Als ik niet akkoord ga met de afschrijving heb ik dertig kalenderdagen om de afschrijving bij mijn eigen bank ongedaan te maken.
Stopzetting van deze machtiging geschiedt enkel en alleen door een ondertekend verzoek tot beëindiging naar de penningmeester te sturen. Tevens wordt de machtiging automatisch stopgezet bij een door de ledenadministratie geaccepteerde beëindiging van het lidmaatschap.
Ik verklaar gerechtigd te zijn om voor bovenstaand rekeningnummer deze incassomachtiging af te geven.

Opmerkingen

Voor akkoord